의료기관이 방출성 척추 골절로 인한 압박률을 MRI로 측정하자 심평원이 이를 삭감했지만, 법원은 측정방법에 관한 별도의 규정이 없다며 삭감 처분을 취소하라고 판결했다.
서울행정법원 제5부(부장판사 이진만)는 지방의 B병원 S원장이 심평원을 상대로 청구한 보험급여비용 390여만원 삭감처분 취소 소송에 대해 최근 원고 승소 판결을 내렸다.
S원장은 2008년 4월 환자 J씨에 대해 제2, 3 요추의 방출성 골절(불안정성) 진단을 내리고, 이를 치료하기 위해 관혈적 정복술과 척추후방고정술을 시행한 후 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.
심평원은 J씨에 대한 수술이 불안정성 척추골절 인정기준을 충족시키지 못하는 안정성 척추골절로서 보존적 치료 대상이라며 390여만원을 삭감했다.
이에 대해 J원장은 “환자의 제2, 3 요추는 방출성 골절이며, 그 골절선이 제3 요추의 척추경까지 침범했고, 각 압박률 및 척추관 침습률이 MRI 상 50% 이상으로 매우 불안정한 척추골절이었다”며 행정소송으로 맞섰다.
척추경나사를 이용한 척추고정술 요양급여 인정기준에 따르면 불안정성 척추골절은 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박률 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상 등이어야 한다.
반면 심평원은 “압박률을 MRI로 측정하는 것은 의학적으로 일반적인 방법이 아니고, MRI 측정방법에 의하더라도 환자의 제2, 3 요추의 각 압박률과 척추관 침습률이 인정기준에 해당하지 않는다”고 주장했다.
K대학병원은 법원이 진료기록감정촉탁을 요청하자 “환자 J씨의 경우 골다공증성 압박 골절이 아닌 외상성 압박 골절이므로 좀 더 정확하게 압박률을 측정할 수 있는 CT나 MRI를 통해 압박률을 측정하는 것이 옳다고 판단한다”는 견해를 피력했다.
이와 함께 K대학병원은 제3 요추의 골절 전 중간 부위 높이를 추정해 제3 요추의 압박률을 계산하면 40%를 초과하고, 제3 요추의 척추관 침습률이 약 37%라고 판단했다.
이에 따라 재판부는 “의사의 진료행위가 합리성을 명백히 결여해 진료의 재량을 일탈한 것으로 볼 만한 특별한 사정이 없는 한 그 요양급여비용의 지급이 거부돼서는 안된다”고 환기시켰다.
특히 재판부는 “척추고정술 급여 인정기준은 압박률 변형을 단순 방사선 사진에 의한 방법으로만 측정해야 한다든지, 척추체의 전방 높이를 대상으로 측정해야 한다든지 등 압박률 측정방법에 관해 별도로 규정하고 있지 않다”며 심평원의 처분이 위법하다고 선고했다.
법원은 “일반적으로 단순 방사선 사진이 골절을 분류해 그 치료방침을 정하는 근간이 되지만 구체적인 환자의 상태에 따라 CT나 MRI 촬영을 추가적으로 시행할 필요가 있다”고 덧붙였다.
원고측 소송대리인인 장보혜(법무법인 세승) 변호사는 7일 "척추고정술 급여 인정기준에 어떤 장비로 압박률을 측정하라고 명시하지 않았음에도 불구하고 심평원이 내부 심사기준을 적용, 진료비를 삭감한 것은 위법이라는 판례"라고 밝혔다.
